Stel een vraag

Stel uw vraag via het onderstaande vragenformulier

Bespreekt u uw medische klachten liever direct met een van onze medewerkers?
Van maandag tot vrijdag zijn wij open tussen 08:30 – 17:00 uur.
Op woensdag van 08:30 – 12:30 uur.

Telefoonnummer: 0172-507976

Vragenformulier

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Wat is uw vraag?(Vereist)

Deze functionaliteit is niet bedoeld voor medische of urgente vragen. Heeft u een klacht waarvan het waarschijnlijk is dat u lichamelijk onderzocht moet worden? Maak dan een afspraak in de praktijk in plaats van een bericht te starten. Wij proberen uw vraag binnen enkele werkdagen te beantwoorden.

Uw gegevens
We gebruiken uw gegevens om uw vraag te beantwoorden. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.

Aanhef(Vereist)

heer

mevrouw

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon (niet verplicht)

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw vraag.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)

Nummer